17 dagar utan dusch Vad hände sedan?

Vi lovade att gå till botten med det

Den 14 april rapporterade Ystads Allehanda att en äldre person med hemtjänst inte hade fått hjälp att duscha eller tvätta sig på 17 dagar. När personen kom till ett korttidsboende var hen mycket smutsig och i nedsatt skick. Personalen noterade hudirritation och tecken på att den grundläggande omvårdnaden hade brustit under en längre tid. När smutsen skulle tas bort gjorde det ont.

Vi skrev redan då att det som hade hänt var oacceptabelt. En människa som är beroende av samhällets omsorg ska kunna lita på att de mest grundläggande behoven blir tillgodosedda. Vi berättade också att Vänsterpartiet Sjöbo hade begärt ut lex Sarah-anmälan, den fullständiga utredningen, kommunens orsaksanalys, beslutade åtgärder och tidigare lex Sarah-utredningar inom vård- och omsorgsförvaltningen.

Det tog ett tag att få ut handlingarna från kommunen. I slutet av maj fick vi materialet och kunde börja gå igenom både det aktuella ärendet och andra lex Sarah-utredningar inom äldreomsorg och LSS.

Ärendet anmäldes enligt lex Sarah

De som har följt ärendet vet att Sjöbo kommun anmälde händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, enligt bestämmelserna om lex Sarah.

Lex Sarah innebär att missförhållanden och påtagliga risker för missförhållanden ska rapporteras, utredas och åtgärdas. Om ett missförhållande är allvarligt, eller om det finns en påtaglig risk för ett allvarligt missförhållande, ska den ansvariga verksamheten också anmäla det till IVO.

Lex Sarah är alltså inte begränsad till äldreomsorgen. Det är därför vår genomgång också omfattar tidigare ärenden inom bland annat LSS-verksamheten.

Syftet är inte enbart att beskriva vad som gick fel i det enskilda fallet. Utredningen ska klarlägga de bakomliggande orsakerna och leda till åtgärder som förhindrar att något liknande inträffar igen. En lex Sarah-anmälan ska därför inte vara slutpunkten efter en allvarlig händelse. Den ska vara början på ett systematiskt förändringsarbete.

Den 18 juli rapporterade Ystads Allehanda att IVO var tillfreds med de åtgärder som Sjöbo kommun hade redovisat och därför avslutade ärendet. Myndigheten bedömde att kommunen hade fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelsen, identifierat bakomliggande orsaker samt vidtagit eller planerat åtgärder för att minska risken för en upprepning.

Att IVO avslutar ärendet betyder inte att varje problem i verksamheten därmed är löst. IVO har bedömt kommunens utredning och de åtgärder som redovisats. Det återstår för kommunen och den ansvariga nämnden att visa att åtgärderna verkligen genomförs, används i vardagen och leder till varaktiga förbättringar.

En äldre person fick inte hjälp att duscha på 17 dagar

Kommunens utredning visar att den äldre personen under en längre tid inte hade fått tillräcklig hjälp med sin personliga hygien. När personen kom till korttidsboendet noterades omfattande smuts, hudbesvär och tecken på utebliven omvårdnad. Händelsen medförde smärta och obehag och innebar en risk för infektioner och för att den enskildes värdighet skulle kränkas.

Flera av de skyddsnät som skulle ha fångat upp personens förändrade behov fungerade inte. Kommunen beskrev brister i genomförandeplanen och den sociala dokumentationen. Ansvarsfördelningen blev otydlig när delar av den ordinarie organisationen inte var på plats, och samverkan mellan olika yrkesgrupper var inte tillräcklig.

Det innebar att viktig information inte omsattes i ett tydligt ansvar och konkreta insatser. När den enskildes tillstånd förändrades uppdaterades inte planeringen på ett sätt som säkerställde att alla visste vad som behövde göras, vem som skulle göra det och hur utförandet skulle följas upp.

En fungerande omsorg kan inte bygga på att en viss person råkar vara i tjänst, minns en muntlig överenskommelse eller själv upptäcker att någonting saknas. Organisationen måste fungera även vid sjukdom, ledighet, personalbyten och förändrade behov.

Kommunens handlingar visar också att liknande händelser hade förekommit tidigare och att det fanns en risk för upprepning om bristerna inte åtgärdades.

IVO ville se orsakerna bakom bristerna

Kommunens första redovisning var inte tillräcklig för att IVO skulle kunna avsluta ärendet. Myndigheten begärde därför kompletteringar och efterfrågade en tydligare analys av orsakerna på verksamhets-, organisations- och ledningsnivå.

Det räckte inte att konstatera att dokumentation saknades, att en plan inte hade uppdaterats eller att samarbetet mellan olika funktioner hade brustit. IVO ville veta varför organisationen hade tillåtit detta att ske, vilka förutsättningar som bidrog till bristerna och hur kommunen skulle säkerställa att åtgärderna faktiskt fick effekt.

När en rutin inte följs är det lätt att rikta hela uppmärksamheten mot den medarbetare som befann sig närmast brukaren. En systeminriktad analys måste också undersöka arbetsledning, bemanning, introduktion, ansvarsfördelning, informationsöverföring, kompetens och möjligheten att följa upp verksamheten.

Kommunens egen förklaring blev därmed betydligt större än att någon borde ha kommunicerat bättre. Organisationen hade inte skapat tillräckligt stabila förutsättningar för ledning, kontroll och samordning.

Kommunen har beslutat om nya åtgärder

Kommunen har redovisat flera åtgärder som ska minska risken för att något liknande inträffar igen. Det ska bli tydligare hur ansvaret för genomförandeplaner och uppföljning hanteras när den fasta omsorgskontakten är frånvarande. Ledningsorganisationen och enhetschefernas arbetsbelastning ska ses över. Former för teammöten och informationsöverföring ska utvecklas, och dokumentationen ska förbättras.

Att ansvariga funktioner och tidplaner anges är positivt. Analysen omfattar också ledningens och organisationens förutsättningar, inte bara utförandet av en enskild arbetsuppgift.

Men det är först när åtgärderna har genomförts och följts upp som vi kan veta om de gjort skillnad. En ny rutin minskar inte automatiskt risken för missförhållanden. Rutinen måste vara känd, begriplig och möjlig att följa. Arbetsledningen måste kontrollera att den används. Brister måste återkopplas och korrigeras. Om uppföljningen visar att åtgärden inte haft avsedd effekt måste kommunen vara beredd att förändra den.

Det aktuella ärendet är inte det enda

Vår begäran omfattade inte bara händelsen där en äldre person blev utan hjälp med sin hygien. Vi begärde också ut tidigare lex Sarah-utredningar från vård- och omsorgsförvaltningen under perioden 2023–2025.

Händelserna är olika och ska inte blandas samman. De har inträffat i skilda verksamheter och under olika omständigheter. Materialet rör bland annat hemtjänst, särskilda boenden och verksamheter enligt LSS. Vissa ärenden handlar om uteblivna insatser eller brister i tillsyn. Andra gäller bemötande, dokumentation, larmhantering, kompetens eller följsamheten till beslutade arbetsmetoder.

Att missförhållanden rapporteras är i sig nödvändigt. En organisation där medarbetare rapporterar allvarliga brister kan ha bättre förutsättningar att förbättras än en organisation där problemen aldrig blir synliga. Avsaknad av lex Sarah-rapporter är därför inte automatiskt ett tecken på hög kvalitet.

När vi lägger utredningarna bredvid varandra ser vi dock att vissa organisatoriska teman återkommer. Det handlar om otydliga eller inaktuella genomförandeplaner, ansvar som blir personberoende, bristande informationsöverföring, otillräcklig kompetens, beslutade arbetsmetoder som inte får genomslag och arbetsledning som inte fångar upp bristerna i tid.

Brister i stöd, arbetsledning och kompetens inom LSS

I ett lex Sarah-ärende inom en LSS-verksamhet konstaterade kommunen att boende hade utsatts för ett bemötande som skapade rädsla, oro och upplevelser av kränkning.

Utredningen visade att det saknades en tillräckligt tydlig plan för verksamhetens kompetensförsörjning. Det ledde till att kunskapen om funktionsnedsättningar och lågaffektivt bemötande inte var tillräcklig. Flera genomförandeplaner gav inte heller personalen ett tydligt stöd för hur de boende skulle bemötas och få sina individuella behov tillgodosedda.

Det framkom också att liknande händelser hade förekommit tidigare utan att de alltid hade rapporterats enligt lex Sarah. Organisationen hade därmed inte säkerställt att missförhållanden blev synliga, utreddes och ledde till förändrade arbetssätt. När rapporteringen inte fungerar förlorar ledningen möjligheten att upptäcka återkommande mönster och ingripa innan fler personer drabbas.

IVO begärde kompletterande svar om varför tidigare händelser inte hade rapporterats, hur genomförandeplanerna skulle följas upp och hur kommunen skulle kontrollera att utbildning och beslutade arbetssätt verkligen användes i det dagliga arbetet. Myndighetens frågor riktades mot hur verksamheten styrdes, hur kompetensen säkerställdes och varför organisationens kontrollsystem inte hade fångat upp problemen tidigare.

När gemensamma arbetssätt, kompetens och uppföljning inte fungerar blir stödet personberoende. Den enskilde riskerar då att få olika bemötande och olika kvalitet på stödet beroende på vem som arbetar. Det är ledningens ansvar att genomförandeplanerna är tydliga, att personalen har rätt kunskap och att beslutade metoder används och följs upp.

När beslutade arbetssätt inte får genomslag

I ett annat ärende på ett särskilt boende utsattes en person med demens för ett ovärdigt bemötande. När personen senare behövde hjälp följdes inte den handlingsplan och det arbetsschema som hade upprättats.

Kommunens utredning identifierade brister i demenskompetensen och i följsamheten till beslutade arbetsmetoder. Det framkom också uppgifter om att liknande beteenden hade inträffat tidigare och att gränserna för vad som var acceptabelt inte alltid markerades tydligt i arbetsgruppen. Utredningen beskrev en kultur där olämpliga beteenden inte omedelbart stoppades eller rapporterades.

IVO efterfrågade en tydligare analys av varför handlingsplanen inte följdes, hur den dagliga arbetsledningen fungerade, hur utbildningsinsatserna följdes upp och varför tidigare händelser inte hade lett till att problemen stoppades.

Organisationen måste säkerställa att beslutade arbetssätt är kända, förankrade och möjliga att följa. Arbetsledningen måste uppmärksamma när metoder inte används. Medarbetare måste ha både skyldighet och praktisk möjlighet att ingripa, rapportera och få stöd när något inte fungerar.

Återkommande mönster i utredningarna

Dokumentation är inte bara administration

Genomförandeplaner och social dokumentation återkommer i flera av utredningarna. Det kan låta som administrativa brister långt från den praktiska omsorgen, men konsekvenserna är konkreta.

Genomförandeplanen ska beskriva vilken hjälp den enskilde behöver och hur den ska utföras. Dokumentationen ska göra det möjligt för andra medarbetare och yrkesgrupper att förstå personens situation, upptäcka förändringar och följa upp att beslutade insatser genomförts.

När informationen är otydlig, inaktuell eller spridd på olika håll blir omsorgen sårbar. Det gäller särskilt när en person försämras, när ordinarie personal är frånvarande eller när flera verksamheter och yrkesgrupper behöver samarbeta.

En dokumentationsbrist kan därför i praktiken betyda att en människa inte får hjälp att duscha, att förändrade behov missas eller att ett beslut om stöd inte genomförs på rätt sätt.

Ansvar får inte försvinna vid frånvaro

I flera ärenden finns frågor om ansvarsfördelning. Vem ansvarar för att en genomförandeplan uppdateras? Vem tar över när den ordinarie kontaktpersonen är frånvarande? Vem kontrollerar att insatsen genomförts? Vem ser till att informationen når nästa arbetspass eller en annan yrkesgrupp?

Om svaret beror på vem som råkar vara i tjänst är organisationen för sårbar. En verksamhet som hjälper människor med omfattande behov måste ha strukturer som fungerar även vid sjukdom, semester och personalomsättning.

Det är ledningens ansvar att roller och ansvar är tydliga, att viktiga uppgifter inte blir liggande och att avvikelser följs tills de är åtgärdade. Det är också ledningens ansvar att arbetsbelastningen inte är så hög att kontroll och uppföljning ständigt skjuts åt sidan.

Utbildning måste förändra arbetet

Utbildning återkommer som åtgärd i flera lex Sarah-utredningar. Personal ska få mer kunskap om demens, funktionsnedsättningar, bemötande, rapporteringsskyldighet eller dokumentation.

Utbildning kan vara nödvändig. Men utbildning är inte samma sak som förändrad praktik. Det räcker inte att kunna visa att ett antal medarbetare har närvarat vid ett utbildningstillfälle.

Arbetsgivaren måste följa upp om kunskapen används, om medarbetarna har praktiska förutsättningar att arbeta enligt den och om arbetsledningen ger återkoppling när metoderna inte följs. När samma slags åtgärd återkommer efter nya händelser måste kommunen kunna svara på om tidigare utbildningar fick någon effekt och varför bristerna ändå kunde uppstå igen.

En organisation måste tåla att problem synliggörs

Några av ärendena visar att olämpliga arbetssätt eller beteenden varit kända utan att de omedelbart stoppats och rapporterats. Det väcker frågor om arbetsplatskultur och rapporteringsvägar.

Detta ska inte reduceras till en fråga om enskilda medarbetares mod. Arbetsgivaren måste skapa en kultur där det är självklart att reagera när en brukare far illa, där personal känner till sin rapporteringsskyldighet och där det går att säga ifrån utan rädsla för negativa konsekvenser.

En organisation som vill lära måste tåla att problem blir synliga. Lex Sarah ska inte uppfattas som ett hot mot verksamheten eller mot den som rapporterar. Det är ett verktyg för att skydda de människor som är beroende av omsorgen och för att förbättra organisationen.

Det verkliga misslyckandet är inte att en avvikelse rapporteras. Det verkliga misslyckandet är när kända problem tystas, normaliseras eller återkommer utan att organisationen förändras.

Samma typer av åtgärder återkommer

När vi går igenom utredningarna ser vi att samma slags åtgärder ofta återkommer. Rutiner ska förtydligas. Genomförandeplaner ska uppdateras. Frågor ska tas upp på arbetsplatsträffar. Utbildning ska genomföras. Teamarbetet ska förbättras och enhetschefen ska följa upp att beslutade arbetssätt används.

Det är inte fel åtgärder. Men en beslutad åtgärd är inte detsamma som en genomförd förändring.

En rutin gör ingen skillnad om den inte är känd och används. En handlingsplan skyddar ingen om den ligger i ett system utan att styra arbetet. En utbildning förbättrar inte omsorgen om kunskapen inte omsätts i praktiken. Ett teammöte löser inte samverkansproblemen om viktiga frågor inte fångas upp och fördelas till någon som ansvarar för att de slutförs.

Det är därför uppföljningen är avgörande. Kommunen måste kunna visa vad som genomförts, när det gjordes, vem som ansvarade och om åtgärden fick avsedd effekt.

IVO är tillfreds men Vänsterpartiet Sjöbo är inte färdigt

Att IVO har avslutat ärendet är positivt. Kommunen har utvecklat sin analys, identifierat problem på systemnivå och redovisat åtgärder som myndigheten bedömer som tillräckliga för att avsluta tillsynsärendet.

Men Vänsterpartiet Sjöbo är inte färdigt med frågan.

Flera av åtgärderna ska genomföras och följas upp under 2026. Det gäller bland annat ansvar vid frånvaro, kvaliteten i genomförandeplanerna, enhetschefernas arbetsbelastning, ledningsstrukturen och formerna för samverkan mellan yrkesgrupper.

Detta handlar inte om att misstänkliggöra de många medarbetare som varje dag gör ett svårt och viktigt arbete. Personalen behöver en organisation som hjälper dem att göra rätt, med tydliga uppdrag, relevant kompetens, fungerande arbetsledning och tid att dokumentera och följa upp.

Det politiska ansvaret handlar inte om att leta syndabockar längst ut i verksamheten. Vård- och omsorgsnämnden måste säkerställa att ledning, styrning, arbetsmiljö, kompetens och uppföljning fungerar i hela organisationen.